««« »»»

 

: : : NOUTATI : : :


Profilaxia TVM

I.Tudor, Carmen Chiparus, D. Serban si Ileana Simoca

Traumatisnele tind in mod rapid sa reprezinte o cauza majora a patologiei umane, atat ca frecventa cat si ca importanta a consecintelor medico-sociale. Traumatismele care afecteaza sistemul nervos central (SNC) si anume creierul (traumatismele cranio-cerebrale -TCC) sau maduva spinarii (traumatismele vertebro-medulare -TVM), constituie un capitol de o importanta particulara al traumatologiei. Pana cand profilaxiei nu i se va acorda importanta necesara, accidentele, in general si cele cu interesarea SNC in special, vor continua sa dreneze o parte importanta din cheltuielile pentru sanatate.

Gravitatea consecintelor medicale si socio-economice antrenate de TVM cat si faptul ca in prezent nu exista inca un tratament eficace al leziunilor medulare odata constituite fac din profilaxie un element major al gandirii si al practicii medicale. Un raport recent (Miroslav Ouzky, martie 2002) prezentat adunarii de la Strassbourg preciza ca in statele membre ale U.E apar anual 11.000 de noi cazuri si ca numarul persoanelor care supravietuiesc cu invalidati grave este de 330.000. In afara suferintei umane care este incalculabila, costurile financiare directe si indirecte sunt enorme, ele fiind apreciate pentru USA ca ridicandu-se la 9,73 miliarde de dolari anual. De aceea Hotararea Parlamentului European, adoptata pe baza acestui raport, cere parlamentarilor si guvernelor statelor europene sa acorde o mai mare atentie problematicii TVM.

Alaturi de aspectele de profilaxie primara (reducerea numarului si gravitatii TVM) apar si elemente de profilaxie secundara (prevenirea producerii de noi leziuni medulare in timpul acordarii primului ajutor, al transportului bolnavilor, al gesturilor medico-chirugicale la care este supus bolnavul) si de profilaxie tertiara (evitarea si tratarea prompta si eficienta a complicatiilor ulterioare). Desi studiile epidemiologice la nivel national lipsesc in tara noastra, se apreciaza, pe baza unor date indirecte, ca anual apar 800-1000 noi cazuri de TVM iar numarul cazurilor care supravietuiesc cu invaliditati importante ar depasi 22.000 - 25.000 pentru intreaga tara. Este posibil ca in curand aceste cifre sa fie depasite. Transpunerea in practica a propunerii facute de noi la Congresul de Neurochirurgie din 2000 de realizare a registrului national al TVM reprezinta solutia evaluarii exacte a incidentei si prevalentei TVM in Romania, servind apoi ca o baza de date indispensabila elaborarii politicii sanitare in acest domeniu.

Profilaxia trebuie sa inceapa prin realizarea unei cercetari si documentari asupra evenimentelor ce urmeaza a fi prevenite, prin elaborarea unei legislatii sau a unor norme corespunzatoare cat si printr-o educatie realizata de la cea mai mai frageda varsta si continuata prin mijloace adecvate pe tot parcursul vietii. Desi, in general, cauzele accidentarilor raman oarecum aceleasi, proportia ca si importanta lor difera in functie de varsta. Aceasta presupune utilizarea unor metode si mijloace specifice in functie de grupul populational tinta. Desi parerile asupra diferitelor aspecte ale acestor programe educative pot fi diferite, toata lumea trebuie sa se puna de accord asupra necesitatii, as spune chiar obligativitatii educatiei ca mijloc esential de prevenire a accidentelor. Este foarte bine ca, in sfarsit si in tara noastra a inceput un program de combatere a fumatului, dar este vital ca sa se adopte si un larg program national de profilaxie a accidentelor. Prin inlaturarea ignorantei si indiferentei publice ca si a inertiei parlamentarilor in elaborarea legislatiei necesare se pot obtine scaderi ale cifrelor mult prea ridicate in prezent ale mortalitatii si morbiditatii cauzata de accidentari.

Profilaxia producerii TVM presupune combaterea cauzelor principale ale acestor traumatisme cat si instituirea de masuri capabile sa reduca in mod semnificativ importanta consecintelor medicale. Ea trebuie conceputa si dezvoltata in cadrul programului mai amplu al profilaxiei traumatismelor in general, din care constituie un capitol distinct dar deosebit de important. In tari precum Canada, USA, Australia si statele europene s-au obtinut semnificative progrese in acest domeniu si nume ca Peter Wing sau John Yeo au devent repere bibliografice de baza in acest domeniu. La noi in tara, eforturile disparate in spatiu si in timp, facute in aceasta directie nu sunt inca reunite la nivel national intr-un program unitar si durabil. In tarile in care profilaxia si-a dovedit valoarea, acest fapt a fost posibil si prin contributia esentiala adusa de presa, radio, televiziune sub forma de campanii profesional realizate ani si decenii.

Studiile privind etiologia TVM permit diferentierea factorilor etiologici in factori determinanti, factori favorizanti si factori precipitanti. Filosofia actiunii profilactice implica atat combaterea tuturor acestor factori prin masuri diferentiate puse in miscare de categorii largi de institutii (medicale, guvernamemtale, nonguvernamentale etc) cat si supravegherea efectelor actiunilor initiate. Astfel, este dovedit rolul alcoolului in producerea accidentelor, de aceea monitorizarea atenta a concentratiei sale sanghine la persoanele implicate in evenimente rutiere nu trebuie slabita. Concentratiile legal admise difera de la o tara la alta iar in multe tari este interzisa conducerea autovehiculelor sub influenta bauturilor alcoolice. Consumul de bauturi alcoolice si conducerea autovehiculelor ar trebui sa devina inacceptabile din punct de vedere social. In ultimii ani, consumul de droguri tinde sa devina o problema si la noi; in consecinta, trebuie atent urmarite influentele exercitate de droguri asupra producerii accidentelor. In contextul in care foarte multe medicamente modifica atat atentia cat si promptitudinea unor reactii, persoanele aflate in tratamente posibil riscante vor fi avertizate in mod repetat de necesitatea renuntarii temporare la sofat.

Principalii factori determinanti ai TVM sunt: accidentele rutiere, caderile de la inaltime, plonjonul in apa putin adanca si agresiunile; faptul ca acestia sunt factorii principali nu inseamna ca nu mai exista inca o multime de alti factori extrem de variati precum accidentele legate de sport sau de munca si cele casnice. De asemeni, de la un sezon la altul sau de la tara la tara, importanta acestor factori variaza in mod semnificativ. In mod evident, fiecare din acesti factori se poate diferentia in multiple subcategorii (ca de ex. pentru accidentele rutiere: calitatea accidentatului sofer, pasager, pieton: tipul de vehicul implicat: autoturism, motocicleta, bicicleta etc.; analiza se poate referi la factorul uman, masina sau drum). In tara noastra, parcul auto a crescut din 1990 cu peste 80%, numarul conducatorilor auto depaseste 5,5 milioane iar numarul autovehiculelor este de 4,6 milioane (O.Duma, 2002). Proportia pietonilor decedati prin accidente rutiere este de 48,5% din totalul victimelor, cu mult peste cel din Franta (11,7%) sau din Italia (13,4%). In mod evident aceste diferente decurg din modul deficitar in care este organizata trama stradala (lipsa pasajelor denivelate, gropile care favorizeaza iesirea masinilor in spatiul pietonal etc.) dar si din importante lipsuri educative. Astfel de minusuri trebuie sa aiba un loc bine definit in cadrul masurilor profilactice.

Accident rutier
Cadere de la inaltime
Plonjon in apa putin adanca
Nu dati vina pe pisica neagra!

Caderile de la inaltime se produc in cadrul muncii, sportului si activitatilor recreative; faptul ca pentru TVM in tara noastra ele se situeaza pe primul loc, inaintea accidentelor rutiere denota existenta unor factori economici particulari cat si serioase carente eductive si de respectare a unor reguli esentiale de preventie.

Complexitatea, larga diversitate a acestor factori etiologici impun ca si masurile si institutiile chemate sa aplice aceste masuri sa fie multiple si cu roluri bine eterminate. Aceste roluri se pot modifica de la o etapa la alta; de aici si nevoia unei permanente urmariri si eventuale corectari a modului de aplicare a masurilor convenite.

Factorii favorizanti cuprind o larga varietate de aspecte de la elemente de patologie medicala la aspecte psihologice. Este posibil ca unul si acelasi factor sa poata fi diferit incadrat diferit de la un caz la altul (ca de ex.oboseala la volan, ingestia de alcool, tipul de comportament) cat mai ales sa actioneze impreuna cu alti factori extrem de variati. Aspectele de etiologie sunt diferite la varste diferite, ceea ce implica abordari diferentiate. Sub acest aspect, la batrani tratarea corecta a afectiunilor coexistente se constituie in masuri de profilaxie a TVM; in mod similar, la copii masurile educative au un rol primordial. Particularitati psihologice reunite in cadrul unor comportament riscante fac ca anumite persoane (prone to risk) sa fie in mod special expuse accidentarii. Astfel de particularitati sunt argumente in plus pentru realizarea de programe educative avand drept scop schimbarea comportamentelor riscante. Pentru persoanele in varsta, caderile de la inaltime in timpul unor activitati mai ales rurale atrage atentia asupra faptului ca saracia obliga multi batrani sa continue sa munceasca in conditii care depasesc capacitatea lor de adaptare. Sub acest aspect, ridicarea nivelului economic al familiilor varstnice nevoiase se poate constitui in masura de profilaxie a unor imbolnaviri, inclusiv a TVM. Aceasta relatie a fost mentionata inca de Babes care a notat, la inceputul secolului trecut, ca solutia eradicarii pelagrei consta in improprietarirea taranilor. Ispitele vietii sunt numeroase si fiecare implica alaturi de partea tentanta si aspecte ce tin de cost sau de efecte nedorite. Impulsul de a da curs unei ispite tine de numerosi factori fie de natura pur logica, fie, mai ales, de natura emotionala, autocontrolul jucand rolul esential. Controlul emotional rezulta din modelarea calitatilor psihice ereditare prin procesele indelungate educative si prin cizelarea lor in lumina propriei experinte. Multe din asumarile riscurilor cu consecinte dintre cele mai severe par inexplicabile unui observator rational si neimplicat emotional. S-a afirmat ca pentru controlul impulsurilor ar putea exista un mecanism gen semafor, afisat le vedere si care are sase faze:

Rosu: 1. Stai, linisteste-te si gandeste-te inainte sa actionezi.

Galben: 2. Spune-ti problema si exprima ceea ce simti.

3. Stabileste-ti un scop pozitiv.

4. Gandeste-te la cat mai multe solutii.

5. Gandeste-te la consecinte

Verde: 6. Da-i drumul si incearca planul cel mai bun.

Capacitatea de a amana impulsurile si de a le analiza in profunzime este insa diferita de la om la om si de aceea multe comportamente pot apare ilogice unui observator rece si impartial. A reflecta, inainte de a actiona, in functie de sentimnte este o capacitate care se invata pe parcursul vietii si serveste strategiei fundamentale de tratare a riscurilor de la varsta copilariei si pana catre batranete.

Accidentele de munca reprezinta un capitol distinct al patologiei traumatice si s-au bucurat de o atentie progresiv crescanda din partea organismelor administrative, patronale si sindicale, toate fiind preocupate, desi in masura inegala, de reducerea mortalitatii, morbiditatii si incapacitatii de munca (temporara sau definitive). Deficitele neurologice mari consecutive TVM constituie o cauza de importanta majora a pierderii capacitatii de munca imputabile patologiei traumatice.

Elaborarea unui plan de profilaxie trebuie sa fie opera comuna a unei echipe alcatuita din oameni cu pregatiri, domenii de activitate si incadrari diferite (medici, legisti, educatori, politicieni, politisti, etc) plasati in posturi si puncte administrative cheie. Gandirea traditionala care, prin inertie, atribuia aproape exlusiv corpului medical grija pentru asigurarea sanatatii trebuie amendata. Numai implicarea factorilor politici, legislativi si educativi poate asigura eficienta unui program profilactic. Mass-media poate si trebuie sa-si asume rolul de partener de nadejde in sensibilizarea factorilor politici, sociali, economici dar si a publicului larg in schimbarea opticii asupra importantei programelor profilactice in general si a profilaxiei TVM in particular. In multe tari la realizarea programelor profilactice si-au adus contributia corpuri de voluntari. Constituirea unui corp de voluntari este un adevarat barometru al nivelului de educatie sociala al unei colectivitati. Toate aceste obiective sunt, la prima vedere, realiste, dar resursele pentru realizarea lor pot deveni mai accesibile numai dupa si in masura in care factorii decidenti si publicul vor realiza efectele devastatoare ale TVM.

Folosirea experientei tarilor unde s-au realizat programe profilactice eficiente (si ele sunt multe) reprezinta o sursa de inspiratie importanta. Faptul ca in Australia, in ultimii ani s-a realizat scaderea semnificativa a incidentei TVM ca si reducerea proportiei cazurilor cu leziuni medulare complete in raport cu cele incomplete este demonstrativ. Trebuie inteles insa ca profilaxia necesita ani de munca perseverenta si corect condusa spre a-si arata roadele. Faptul ca progresul poate fi dureros de lent nu trebuie sa duca la abandonarea eforturilor. In conditiile in care medicina zilelor noastre, cu diferente mari de la o tara la alta, se confrunta cu solicitari diametral opuse capabile sa antreneze situatii de criza: pe de o parte presiunile crescande din partea populatiei pentru servicii medicale tot mai numeroase, mai bune si mai costisitoare iar pe de alta parte cererile tot mai ultimative din partea administratiilor de mentinere sub control a costurilor ingrijirii sanatatii. Dificultatile majore ale armonizarii acestor tendinte contradictorii se constituie intr-un argument convingator pentru instituirea masurilor de profilaxie.

Alocarea resurselor necesare acestei activitati arata intelepciunea administratiei centrale si teritoriale. De aceea, poate caaspectul cel mai important il constituie alocarea resurselor si deci precizarea oamenilor si a structurilor antrenate intr-un astfel de plan. In alocarea resurselor trebuie avut in vedere faptul ca o profilaxie eficace antreneaza nu numai reducerea suferintelor multiple consecutive TVM dar si o reducere a costurilor legate de tratarea acestora. In present, in tara noastra se incearca realizarea unor actiuni profilactice separate, care nu sunt reunite intr-un program national, capabil sa abordeze unitar si durabil aceste eforturi disparate.

Modul de concepere a acestei teme este evident diferit in functie de grupul populational tinta. Alaturi de abordarea seaca, cu argumente pur rationale pentru a convinge in mod stiintific un auditoriu de specialisti, nu pot fi excluse elementele de abordare emotionala, ca atunci cand te adresezi unui public larg, neomogen, chiar. Presararea unor elemente anecdotice, de felul: "putea fi prevenita moartea prin TVM a amiralului Nelson la Trafalgar?" (gen comentariu la concret cu datele de istorie si de psihologie specifice acelor vremuri dar si caracteristice comportamentului marilor capitani ai marinei regale engleze) poate intrerupe monotonia expunerii. In ciuda costurilor, televiziunile, radioul si presa sunt chemate sa realizeze actiuni largi si de durata pentru informarea si educarea publicului larg. De efectele profilaxiei beneficiaza toata lumea, inclusiv cei care s-au dedicat acestei actiuni, stiind ca nesansa poate lovi pe oricine. Sustinerea materiala a actiunilor preventive necesita suportul material indispensabil atat din banii publici cat si din alte surse.

In timp ce in tarile puternic industrializate, accidentele rutiere reprezinta principalea cauza a TVM, la noi in tara ( in mod similar in India si alte tari in curs de dezvoltare) pe primul loc se situeaza caderile de la inaltime. De aceea desi utilizarea experientei altor tari este valoroasa, planul preventiv trebuie adaptat specificului fiecarei tari. Este cert ca incidenta sezoniera ridicata a traumatismelor coloanei cervicale prin plonjon in ape cu adancime redusa ar putea fi redusa prin masuri educative. Indemnul: "Gandeste inainte de a sari " plasat sub imaginea unui semafor aflat pe culoare rosie poate oferi tanarului care doreste sa sara in apa ragazul de timp in care sa amane actiunea si sa verifice profunzimea apei.

Intrebari ce se pot constitui in argumente pentru profilaxie:

1. Societatea aloca un volum imens de energie, efort si bani pentru tratarea suferintelor si mult mai putin pentru prevenirea lor. Cum poate fi ameliorat acest raport?

2. Suferintele antrenate de un TVM sunt imense. Aveti o idee exacta despre ele, mai ales, despre faptul ca oricand, oricare dintre cei sanatosi poate fi o viitoare victima?

3. Ca in multe alte domenii, si in directia profilaxiei accidentelor, tara noastra are mari ramaneri in urma. Cand si cum se vor lua masurile de remediere?

4. Conceptiile, atitudinile fata de propria sanatate a oamenilor simpli sunt ele cele mai bune, sau, mai corect, pot fi imbunatatite? Se impune o actiune de schimbare a atitudinii populatiei din aceea de simplu consumator de servicii medicale in aceea de participant activ la construirea proprei sanatati, la evitarea imbolnavirilor si a accidentelor.

5. Oare abordarea fragmentara, pe etape, pe specialitati, pe segmente a suferintei unui bolnav nu este contraproductiva in comparative cu abordarea in echipa, durabila, pana la depasirea suferintelor si reinsertia familiala si socio-profesionala? De ce in tara noastra nu exista cel putin un centru (recunoscut oficial) pentru tratamentul si recuperarea persoanelor cu TVM?

6. Este posibila si realista antrenarea tuturor medicilor, indiferent de specialitate, pozitie, varsta in actiunile de profilaxie? Este bine cunoscut acum faptul ca, in Anglia, medicii au dat tonul in combaterea fumatului, iar rezultatele sunt cunoscute.

7. Intr-o perioada in care se vorbeste atat despre ierarhizarea problemelor, despre corecta alocare a resurselor, este profilaxia o problema de actualitate sau poate fi amanata fara consecinte prea importante?

8. Printre drepturile asiguratilor, ale oamenilor sanatosi nu intra si dreptul la prevenirea imbolnavirilor si accidentarilor?

9. Ce pot raspunde la aceste intrebari oamenii politici, formatorii de opinie, oamenii de cultura chemati sa dea liniile directoare ale sistemului de promovare a sanatatii?

10. Indiferent de cat de convingatoare sunt aceste argumente, este momentul ca profilaxia TVM sa devina cu adevarat o campania larga, de nivel national si, mai ales, de durata si demonstrata eficienta.

Oare nu ar fi momentul ca noi toti cei chemati sa elaboreze si sa aplice profilaxia sa se simta responsabili pentru faptul ca o persoana a fost afectata de un traumatism care putea fi prevenit?

Bibliografie:

Odetta Duma: Accidentele rutiere - o problema actuala de sanatate publica. Viata Medicala 34(660) - 23.08.2002.
Cynthia Perry Zejdlik: Management of Spinal Cord Injury. Chapter 3
Peter C. Wing and Kathleen Cain: Spinal Cord Injury Prevention pag.31-49.
I. Tudor Spinal Cord Injury National Register. Conferinta Nationala de Neurochirurgie, 2000.


Top

 
: : : [ HOME ]_[ ECHIPA ]_[ IMAGINI ]_[ AJUTOR ]_[ ADRESE ]_[ CONTACT ] : : :
 
© 2002 SONYAXEL INDUSTRIES. ALL RIGHTS RESERVED. WWW.SONYAXEL.GO.RO