««« »»»

 

: : : NOUTATI : : :


Aspecte majore ale recuperarii neurologice dupa TVM

Datele statistice, interne si internationale, permit sustinerea afirmatiei ca traumatismele devin una din cauzele majore de morbiditate, mortalitate si invaliditate. In plus, ca urmare a actiunii unor factori multipli, exista perspectiva cresterii accentuate a importantei patologiei traumatice in viitor

Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - si anume traumatismele cranio-cerebrale (TCC) si traumatismele vertebro-medulare(TVM) - ocupa locul principal sub raportul gravitatii si al consecintelor, reprezentand o problema de importanta majora din punct de vedere medical, social si economic. Relativ recent(2002), Parlamentul de la Strassbourg a adoptat un raport in care, recunoscand importanta TVM si a consecintelor lor devastatoare, recomanda guvernelor si forurilor legiuitoare ale statelor europene sa acorde mai multa atentie acestei probleme, inclusiv prin cresterea resurselor umane si materiale alocate .

S-au scris numeroase studii atat despre suferintele medicale ale bolnavilor cu TVM, cat si cu privire la problemele grave (sociale, economice si altele) care afecteaza nu numai bolnavii, cat si familia, prietenii, intreaga societate. Cuprinderea tuturor acestor aspecte intr-un spatiu limitat fiind imposibila, ne vom limita numai la prezentarea succinta a unora din aspectele majore ridicate: recuperarea neurologica dupa TVM la noi in tara.

TVM reprezinta cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinata de caracterul leziunii medulare (leziune completa sau incompleta in sens transversal), cat si de pozitia sa in sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar si sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluzand aici si primul nivel medular toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale si lombare) antreneaza paraplegia. O mentiune aparte merita leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot insoti de tabloul sindromului de coada de cal.

Dupa cel de al doilea razboi mondial, mai intai in Anglia si USA, apoi in toate tarile dezvoltate economic s-au recunoscut avantajele ingrijirii traumatizatilor vertebro-medulari in centre inalt specializate, cunoscute in prezent sub denumirea generica de "spinal cord injury centre". In prezent, in fiecare tara europeana (in sensul geografic), exista zeci de astfel de centre, cu exceptia a doua tari:Albania si Romania. La Simpozionul International "Actualitati in TVM", organizat de noi la Bucuresti in nov. 2002, un reprezentant al Guvernului a recunoscut necesitatea infiintarii si in tara noastra a cel putin unui astfel de centru, pentru inceput.

Sectia de Neurorecuperare din Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar-Arseni are in structura sa un compartiment de 27 de paturi (denumit de noi CETRAM) destinat traumatizatilor vertebo-medulari. Aici sunt internate atat cazurile aflate in faza acuta (la interval de cateva zile dupa producerea TVM sau dupa efectuarea interventiilor neurochirurgicale), cat si cele cu sindroame neurologice sechelare, in vederea reevaluarilor periodice si reimpulsionarii eforturilor de ameliorare a rezultatelor obtinute. Ca in toate domeniile activitatii medicale, si in Sectia de Neurorecuperare au existat ani in sir straduinte sustinute pentru continua ameliorare a activitatii si incadrarea ei in standardele europene. Ca urmare, atat bolnavii si familiile lor cat si personalul medical considera aceasta sectie ca un centru national de referinta in domeniu.

Se spune ca fiecare specialitate medicala cere din partea celor care o practica anumite calitati si chiar comportamente specifice: daca la un chirurg curajul si stapanirea de sine pot avea un rol hotarator ,cel putin in momentele de mare tensiune, medicii care ingrijesc persoanele cu TVM cat si restul membrilor echipei de recuperare trebuie sa se caracterizeze printr-o mare capacitate de daruire si de comunicare , astfel incat bolnavul sa inteleaga ca are alturi o persoana in care poate sa aiba incredere, intrucat ii intelege suferinta si dispune de capacitatea profesionala de a-l ajuta.Capacitatea de a castiga si mentine increderea justificata este o calitate care , alaturi de radacini inascute , se formeaza si se perfectioneaza prin munca de o viata alaturi de persoanele care au suferit trauma fizica si psihica reprezentata de TVM.Intelegerea suferintei bolnavului ,atitudinea carismatica ,sprijinul neostentativ,firesc si constant creaza punti de legatura care influenteaza in bine rezultatele neurorecuperarii.Intr-o lume marcata de progresele impresionante ale tehnologiei care a propulsat medicina intr-o etapa total noua,nu se poate sa nu se noteze si efectele negative de instrainare ,de distantare a medicului fata de bolnav.In munca de recuperare dupa TVM desfasurata in echipa multidisciplinara ,rezultatele sunt bune numai in masura in care pacientul este cooptat in echipa si devine membru cu drepturi depline al acesteia.Nu este deloc surprinzator ca multi din fostii bolnavi pastreza legaturi de prietenie cu medicii si restul personalului ani de zile si ,uneori ,toata viata .Intr-o lume tot mai marcata de suferinte de tot felul,de indiferenta ,sau ,mai rau, de intoleranta si agresivitate este reconfortanta si tonica orice manifestare de solidaritate umana.Pentru omul bolnav ,ca si pentru persoana cu handicap,solidaritatea devine infinit de importanta si imbraca forme de o larga varietate si complexitate .In ultima instanta,asistenta sociala este o forma legiferata de solidaritate .Reglementata prin lege ,asistenta sociala nu poate sa acopere decat o parte din problematica ajutorului interuman,ramanand aspecte si zone in care comportamentul individual este determinat de factori morali,etici,economici,etc.Compasiunea ,capacitatea de intelegere si daruire ,simtul caritatii si multe alte insusiri nobile de caracter este de dorit sa faca parte din calitatile morale ale oricarei personae ,dar sunt indispensabile la cei care lucreaza cu omul,mai ales cu cel aflat in suferinta sau dificultate .Valoarea unui om nu este determinata numai de capacitatea sa fizica si intelectuala,de averea sau de pozitia sa sociala,ci si de puterea de a sprijini si mobiliza pe cei din jurul sau in lupta spre mai bine ,de puterea sa de a darui incredere ,speranta sau un strop de fericire.In mod evident ,pentru persoanele nevoite sa traiasca cu un handicap major si frapant,solidaritate inseamna si sprijin pentru depasirea barierelor de tot felul din viata de zi cu zi,indifferent ca sunt bariere arhitecturale ,bariere legate de mijloacele de transport in comun ,sau bariere rezultate din mentalitati depasite .La randul lor,persoanele cu handicap au datoria sa -si corecteze tendinta de a incrimina pe altii pentru propriile lipsuri,de a manifesta pretentii exagerate ,sau de a deveni agresive cand cererile nejustificate nu le pot fi satisfacute .Armonia,echilibrul,progresul presupun un permanent effort din partea tuturor de a intelege ca pentru a primi trebuie sa si dai.Este impresionant sa vezi ,dupa ani de zile de activitate cum si membrii echipei de recuperare se perfectioneaza nu numai profesional, dar corespund tot mai mult trasaturilor de character necesare celor ce desfasoara acest tip de activitate.

De la bun inceput,este necesar sa fie sulbliniate cateva din principile de baza ale activitatii si anume:1.Instituirea cat mai precoce posibil a programului de tratament si recuperare,program alcatuit in comun de toti specialistii chemati sa ingrijeasca un traumatizat vertebro-medular; rezulta astfel clar concluzia ca munca de recuperare se realizeza in echipa complexa multidisciplinara,in care alaturi de medici sunt chemati sa ia parte specilisti din cele mai diferite domenii kinetoterapeuti,psihologi,ingineri,ortezisti,electronisti etc)2.Urmarirea constanta a aplicarii programului si a necesitatii completarii lui in functia de datele noi constatate la reevaluarile periodice. 3. Necesitatea adaptarii programului terapeutic la particularitatile fiecaruri caz in parte ,tinand seama de datele specifice fiecarui bolnav precum tabloul neurologic,afectiunile asociate,personalitatea si educatia etc) 4.Aplicarea constanta a masurilor de profilaxie (secundara si tertiara)a numeroaselor complicatii ce se pot ivi pe parcursul evolutiei.In scopul eficientizarii activitatii dedicate ingrijirii si sprijinirii durabile a persoanelor care au suferit un TVM se aplica ,in multe centre pentru bolnavii medulari, principiul conform caruia medicul care a preluat ingrijirea specializata in faza precoce sa continuie sa fie cel care il va urmari toata viata.Acest ultim aspect nu poate fi insa respectat decat acolo unde structurile medicale sunt bine organizate si stabile 5.Este esentiala sprijinirea persoanelor care prezinta un handicap major secundar unui TVM de catre fiecare cetatean in parte cat si de catre societate ca un intreg prin masuri juridice si legislative,prin crearea de oportunitati , si prin masuri educative durabile pentru schimbarea mentalitatilor .

Fiecare etapa in parte a tratamentului si recuperarii bolnavilor cu TVM se diferentiaza prin prin accentul care se pune pe anumite directii ale activitatii medicale .Astfel,in faza acuta se inisita pe; calmarea durerii,prevenirea escarelor,pozitionarea si mobilizarea pasiva a segmentelor afectate in scopul evitarii instalarii redorilor articulare si a pozitiilor vicioase,prevenirea si tratarea prompta si adecvata a infectiilor pulmonare si urinare,deosebit de frecvente la aceste cazuri,prevenirea trombozelor venoase profunde si a complicatiilor tromboembolice etc .Odata faza acuta depasita, se va mari intensitatea kinetoterapiei,se va insista pe sprijinirea bolnavului in efectuarea activitatilor de viata zilnica, va crest atentia acordata starilor reactive ale pacientului si tratarii acestora,fara insa a se neglija nimic din aspectele importante abordate inca din faza acuta.Cunoasterea cat mai profunda a personalitatii bolnavului,a comportamentului sau si mai ales a reactiilor psihice determinate de impactul major al imbolnavirii impune o atentie deosebita si,in consecinta, necesita includerea in echipa de recuperare a psihiatrului,psihologului,psihoterapeutului.De cele mai multe ori astfel de aspecte sunt neglijate,desi ele sunt determinante in atitudinea bolnavului fata de programul terapeutic si de recuperare.La cateva luni dupa accidentare ,bolnavul va fi sprijinit prin atribuirea de mijloace indispensabile unei activitati autonome,precum fotoliu rulant adecvat,diferite orteze cat si prin sfaturi si ajutor pentru modificarea locuintei si mediului imediat apropiat.Pentru o persoana care se deplaseaza in fotoliu rulant ,accesul in propria locuinta,in institutii si locuri publice nu trebuie sa fie ingreunat de bariere arhitecturale,desi inlaturarea acestora necesita ,de regula,timp si bani .

Detailarea tuturor acestor tipuri de activitati mentionate mai sus intra in contradictie cu spatiul limitat alocat.Totusi,unele aspecte specifice vor fi mentionate ,cel putin pe scurt.

_»»» Nursingul ,sub toate aspectele sale,adesori apreciate gresit ca minore,se afla in centrul interesului ,iar asistenta medicala se afla pe o pozitie importanta in cadrul echipei de recuperare.Toate fatetele nursingului au importanta lor (ingrijirea parului,dintilor ,mainilor ,picioarelor cu taierea unghiilor,higiena perineala,baia,pozitionarea ,mobilizarea,cateterizarea vezicala etc) si asistenta efectuandu-le va face ,in acelas timp si educatie apartinatorilor sau a bolnavului pentru a le putea realize ulterior sub supraveghere initial si apoi singuri.De fapt asistenta medicala trebuie sa petreaca cat mai mult timp posibil alaturi de bolnav,informandu-l,educandu-l ,cu alte cuvinde antrenandu-l treptat in realizarea autoingrijirii pentru obtinerea independentei functionale.Nu este de aceea de mirare ca multe asistente devin prietene pe viata ale bolnavilor.

_»»» Kinetoterapia ocupa o pozitie centrala in cadrul tratamentului fizical aplicat persoanelor cu TVM.Pentru fiecare bolnav in parte se stabilesc in fiecare etapa,obiectivele , si sarcinile precise ale kinetoterapeutului(KT) , caile si mijloacele de realizare .Prevenirea pozitiilor vicioase,mentinerea mobilitatii articulare,favorizarea reluarii motilitatii active in zonele partial afectate ,facilitarea respiratiei si a evacuarii secretiilor bronsice ,colaborarea cu restul echipei de recuperare pentru sarcinile comune precum prevenirea escarelor sunt obiective urmarite inca din fazele precoce ,imediat dupa stabilizarea starii generale si depasirea tulburarilor acute legate de traumatism sau de interventiile operatorii.In cazurile speciale ale politraumatizatilor,in care alaturi de TVM exista si fracture(de member,bazin,cutie toracica) sau leziuni ale altor organe este necesara o stricta individualizare si etapizare a programului fizical. In cazurile in care membrele superioare nu sunt afectate,aplicarea unor exercitii de gimnastica activa in scopul cresterii fortei acestora va mentine interesul pacientului fata de programul de gimnastica si ii va diminua focusarea atentiei pe deficitul motor al membrelor inferioare , pregatindu-l pentru readaptarea la pozitia verticala,mai ales dupa imobilizari prelungite la pat.In functire de deficitele existente bolnavii vor fi indrumati si ajutati sa reia progresiv activitatile de viata zilnica(grupate de anglo-saxoni sub sigla ADL).Exercitiile zilnice ,de intensitate progresiva,dar adecvate fiecarui bolnav in parte mentin sau chiar cresc capacitatea de efort cardio-vascular si readaptarea la verticalitate,mai ales la persoanele in varsta,la diabetici sau la cele care datorata leziunilor medulare inalte fac frecvent hipotensiune ortostatica ..Depasirea fazei de imobilizare ca si aparitia unor ameliorari motorii sunt de natura sa creasca motivarea bolnavuluiu si angajarea sa in efectuarea programului.Pentru cazurile cu leziuni medulare incomplete,exersarea mersului intre paralele , a mersului cu utilizarea unor proteze si orteze sunt factori ce cresc speranta si increderea bolnavilor.In plus reluarea miscarilor active ,chiar de intensiate mica initial, contribuie semnificativ la reducerea riscului de tromboze venoase profunde si de trombo-embolie.Momentul reluarii mobilizarii active este si momentul in care terapia anticoagulanta se reduce progresiv sau se intrerupe ,in functie si de alti factori .Cei ramasi in fotoliul rulant vor fi indrumati sa il utlizeze din ce in ce mai bine prin fixarea de obiective care sa le creasca performantele (urcarea planului inclinat ,exersarea mersului pe doua roti sau a urcarii scarilor,cresterea distantelor parcurse,etc).Masura in care bolnavul este incurajat in eforturile sale de readaptare si spijinit sa sa depaseasca momentele de descurajare joaca un mare rol in acceptarea de catre acesta a realitatii si in castigarea unui nou statut.Membrii familiei,prietenii apropiati vor fi informati si educati pentru a fi de un real ajutor in reinsertia familiala si socio-profesionala astfel incat in functie de importnta deficitelor neurologice ,de patologia coexistenta ,de nivelul educational si cultural ,fiecare sa-si gaseasca o ruta proprie de reafirmare si reinsertie sociala

_»»» Durerea la bolnavii cu TVM imbraca aproape toate variantele posibile de la durerile acute legate de traumatizarea tesuturilor,la durerile colicative produse de prezenta unei litiaze,diversele tipuri de cefalee si mai ales durerile de tip medular.Acestea din urma se intalnesc la o proportie importanta din persoanele care prezinta o tetra sau o paraplegie.Se apreciaza ca jumatate din persoanele cu leziuni medulare prezinta sindroama algice ,adeseori severe,in absenta unei alte cause decat afecterea cailor medulare ale sensibilitatii.Proportiile celor afectati difera mult de la un studiu la altul ,dar in mod cert prezenta unor astfel de sindroame algice deterioreaza calitatea vietii multor bolnavi si determina solicitari frecvente de asistenta medicala Durerea impiedica adeseori persoanele afectate sa-si recastige nivelul optim de activitateIn fata oricarui bolnav din aceasta categorie trebuie procedat cu mare atentie,acordandu-se timpul necesar pentru analiza acuzelor algice ,stiindu-se ca diferentierea caracteristicilor durerii poate reprezenta primul pas in adoptarea unei atitudini terapeutice adecvate .Durerile intilnite pot fi incadrate in cinci categorii distincte :durerea difuza,durerea segmentara ,durerea radiculara,durerea viscerala si durerea neurogena(denumita adeseori si durerea neuropata).Durerea difuza este multifactoriala si se caracterizeza prin caracterul difuz ,constant,insotita de amorteli sau arsura si este localizata in ariile cu deficit motor sau cu anestezie.Durerea segmentara este spontana cu caracter de arsura, bilaterala,simetrica,adeseori cu o zona de granita hiperalgica, afectand doua sau trei dermatoame corespunzatoare nivelului segmentar al leziunii medulare.Durerea radiculara este asimetrica cu caracter viu ,cu accentuari paroxistice.Durerea viscerala in schimb este mai putin précis localizata ,cu caracter colicativ,in legatura cu functia sau patologia unui viscer.Cateva caracteristici precum everitatea durerii,localizarea ,factorii declansatori sau agravanti cat si modul in care pacientul a reusit prin incercari repetate sa diminue durerea ofera numeroase indicii orientative .Durerile musculo-scheletale ca si cefaleea au caracteristici care le diferentiaza evident.Este important de notat faptul ca la bolnavii medulari,perceptia unor dureri poata sa fie modificata de afectarea sensibilitatii,astfel incat unele tablouri clinice sa fie modificate semnificativ .De aceea trebuie avut in vedere ca din tabloul clinic al unor afectiuni,precum infarctul de miocard,manifestarea algica poate sa fie modificata ,ceece ingreuneaza punerea corecta a diagnosticului .De asemeni,absenta perceperii disconfortului sau durerii poate face ca o astfel de persoana,din neglijenta,nestiinta sau din cauza prezentei deficitului motor sa sufere leziuni cutanate importante (arsuri ale tegumentelor,escare etc) ,care altfel pot fi prevenite prin masuri educative si de supraveghere atenta.

_»»» Febra este adeseori prezenta ,mai ales in fazele acute.Valoarea ei ca simptom al unei infectii trebuie atent analizata inainte de administrarea unor antermice.Infectiile urinare ,respiratorii cat si cele legate de prezenta escarelor fac parte din tabloul clinic al multor bolnavi.In consecinta ,depistarea si diagnosticarea corecta a acestora urmata de instituirea tratamentului sunt litera de lege .Trebuie facuta o mentiune asupra febrei asa zis de origine neprecizata,intalnita ades in fazele precoce mai ales la bolnavii cu leziuni medulare localizate cervical.Aceasta febra ,de regula refractara la tratamaentele curente,s-ar explica,dupa unii, prin perturbarea aferentelor ce merg la centrii termoreglarii.Inainte de a afirma existenta unei astfel de febre trebuiesc eliminati mai intai alti factori cauzali.

_»»» La bolnavii cu leziuni cervicale,paralizia muchilor respiratori intercostali afecteaza in mod marcat realizarea ventilatiei pulmonare,posibila doar doar prin contractiile diafragmei.De aceea vor fi evitati factorii care pot jena aceste miscari,precum balonarea,presiunea realizata de pleduri grele,centurile abdominale stranse.In situatiile in care este permisa ridicarea toracelui intr-o pozitie catre cea semisezanda(de 20-30 grade fata de abdomen si membrele inferioare),miscarile de piston ale diagramei , sunt favorizate si creste usor eficienta ventilatiei,motiv pentru care bolnavul se va simti mai bine.De mare importanta este urmarirea modului in care se realizeaza prin reflexul de tuse eliminarea secretiilor bronsice.Acolo unde este cazul, tusea asistata este o manevra necesara si de aceea personalul trebuie sa stie a o practice in mod corect,ori de cate ori este nevoie.Hidratarea echilibrata ,administrarea substantelor mucolitice atat peroral sau parenteral cat si prin aerosoli au intrat, de asemeni,printre masurile de rutina.

_»»» Leziunile medulare antreneaza alaturi de deficite motorii si tulburari de sensibilitate variabile, si importante perturbari in functia multor organe interne.Tabloul ileusului paralitic ridica probleme de diagnostic mai ales la traumatizatii in varsta si la cei cu leziuni medulare cervicale.Nu se va neglija faptul ca la unii din acesti bolnavi pot coexista si alte cause lezionale care sa duca la instalarea ocluziei intestinale.Dupa depasirea fazei acute ,este insa binecunoscuta constipatia ,adeseori marcata a acestor persoane.Tulburarile de transit intestinal si mai ales controlul deficitar al defecatiei pot fi resimtite extreme de neplacut atat de pacient cat si de antueaj.Dieta adecvata ,cu prezenta in cantitate suficienta a alimentelor continand pectine,hidratarea abundenta,facilitarea producerii scaunului cu ajutorul unor reflexe,precum cel gastro-colic,trebuie sa preceada utilizarea laxativelor sau a supozitoarelor cu glicerina.Sunt de evitat repetarea frecventa a clismelor,a extractiei digitale a fecalelor si combatute tentativele empirice de administrare a purgativelor drastice.

_»»» Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue perturbarea eliminarii urinare.Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare complete a urinii acumulate in vezica constituie ceea ce curent se denumeste vezica neurogena.Aceste tulburari apar in o larga varietate de boli care afecteaza functional sau lezional structurile nervoase implicate in controlul mictiunii.De aceste tulburari au fost legate in trecut mortalitatea crescuta atat in primele zile dupa TVM(descrierea modului in care a murit amiralul Nelson in cursul bataliei de la Trafalgar este ilustrativa) cat si mai tarziu ,prin infectiile urinare ,litiaza urinara si afectarea renala lezionala cu insuficienta renala secundara .Acum,cand managementul vezicii neurogene constituie subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun de specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu sunt extreme de numeroase prezentarea succinta a problemei nu este deloc usoara.Un prim aspect important il constituie schitarea aparatului neurologic ce intervine in controlul desfasurarii normale a procesului de acumulare a urinii in vezica si de eliminare voluntara a acesteia.Centrul medular S2-S4 este cel in care se inchid atat aferentele periferice cat si stimuli veniti de la centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca eferentele catre aparatul vezico-sfincterian.Dupa cum procesele lezionale afecteaza nemijlocit acest centru sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau cerebral,se definesc cele doua mari categorii de tulburari de mictiune si anume :vezica neurogena flasca (denumita si vezica paralitica sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP) si respectiv vezica neurogena (sau vezica hiperreflexa ,sau prin leziune de neuron motor central - NMC).Afectarea structurilor nervoase de control al mictiunii se intalneste in numeroase afectiuni neurologice ,carentiale,metabolice etc.Recunoasterea tipului de vezica neurogena se poate face asociind datele obtinute prin analiza modului in care bolnavul elimina urina (frecventa mictiunilor,caracterul senzatiei de mictiune si posibilitatea sau imposibilitatea amanarii ei,volumele de urina eliminate de fiecare data ,efortul si promptitudinea initierii eliminarii urinii) cu rezultatele examenului neurologic complet si in care sunt obligatoriu incluse testarea reflexului bulbo-cavernos si a reflexului cutaneo-mucos anal(raspunsul mictional la rece poate fi mai dificil de testat si de aceea nu se mai foloeste curent).Indiscutabil, examenul uro -dinamic ofera date mai precise,dar este mai putin accesibil iar caracterul sau invaziv si costisitor face ca el sa fie utilizat numai daca mijloacele clinice nu s-au dovedit satisfacatoare.Componenta motorie a reflexului de mictiune,denumit si sistola vezicala consta in contractia detrusorului asociata cu deschiderea colului vezical si cu relaxarea sinergica a planseului perineal,inclusiv a sfincterului striat.Componenta senzitiva,ingloband factori multipli are inca multe aspecte controversate,greu de sumarizat in cateva cuvinte.Centrii si caile parasimpatice joaca rolul preponderant in mictiune.Centrii motori sunt situati in structurile intermedio-laterale din maduva sacrata,la nivelul celui de al treilea metamer (S3),in principal si,in mod secundar, si in metamerele sacrate 2si 4.Fibrele motorii ies pe calea radacinilor anterioare corespunzatoare si ajung prin nervii erectori la detrusor si uretra posterioara.Transmisia in acest sistem este colinergica .Tot pe calea nervilor erectori trec si fibrele sensibilitatii vezico-uretrale.Centrii si caile simpatice au roluri puse in evidenta prin studii de farmacodinamie si prin simpatectomie.Centrii reflexi se afla situati in tractul intermedio-lateral al segmentelor medulare T10 la L2 de unde fibrele motorii merg pe calea radacinilor anterioare ,plexul lombo-sacrat apoi prin nervii hipogastrici se distribuie la detrusor(mai ales in zona trigonului si a colului vezical) si la uretra posterioara.Protoneuronii sunt colinergici iar deutoneuronii adenergici.Receptorii adrenergici sunt de doua tipuri:alfa(situati in trigon,col si uretra proximala,stimularea lor producand contractia musculara iar blocajul lor o relaxare)si beta(plasati in restul detrusorului si uretra ,stimularea lor produce o relaxare musculare iar blocarea contractie).Sistemul simpatic permite in timpul fazei de umplere relaxarea detrusorului si umplerea vezicii fara cresterea presiunii intravezicale,iar prin efectele alfa ocluzia cervicala si uretrala.Stimulii care se afla la baza senzatiei de mictiune imperioasa pornesc de la nivelul trigonului si uretrei posterioare,trec prin nervul presacrat si ajung la maduva dorso-lombara la un prim nivel de integrare(medulara de unde urca spre structurile supraetajate prin cordoanele medulare posterioare.Aferente suplimentare pornite din receptorii peritoneali ai domului vezical urca spre maduva dorsala si dorso-lombara prin nervii hipogastri si splanchnici.Cum deasupra metamerului medular T6 nu exista o integrare medulara a aferentelor declansate de distensia vezicala ,la bolnavii cu leziuni medulare situate cranial de acet nivel astfel de stimuli pot declansa fenomene de disreflexie autonoma cu transpiratie,frison,cefalee pulsatila ,piloerectie si cresteri periculoase ale tensiunii arteriale.Aceste cresteri ale T.A pot duce la producerea unor AVC cu risc vital sau care invalideaza si mai mult bolnavul.Centrii cerebrali si caile cerebro-spinale au la om un rol important in coordonarea continentei active ca si a mictiunii voluntare.Centrii motori ce intervin in mictiune sunt etajati la nivel frontal,hipotalamus,protuberanta ,cerebel si bulb iar centrii senzitivi in zonle frontale ,parietale dar si in hipotalamus si talamus.Cunoasterea acestor structuri nervoase ca si a mediatorilor chimici implicati servesc la fundamentarea utilizarii controlului medicamentos al mictiunii si utilizarea corecta a tratamentului medicamentos.

In mod succinct, obiective managementului vezicii neurogene sunt urmatoarele :

1.Asigurarea umplerii adecvate si a golirii complete ,cu conditia pastrarii unei presiuni scazute in sistem.

2.Prevenirea supradistensiei vezicii si a cresterii marcate a presiunii in sistem

3.Pastrarea intacta a functiei sistemului urinar superior.

4.Prevenirea si controlul prompt al complicatiilor.

5.Realizarea unei maniere de golire completa,atat accesibila pentru bolnav cat si acceptabila pentru societate

6.Educarea bolnavului si a familiei sale pentru cunoasterea problemelor de baza si a manierei de tinere a lor sub control.Este essential ca bolnvul sa inteleaga si sa accepte schema de tratament pe care medicul o propune si,in acelas timp ca medicul sa evalueze exact capacitatea dar sidificultatile sau reticentele bolnavului in efectuarea corecta a unor manevre de evacuare a vezicii.Incorectitudinea evacuarii complete si la timp a urinii acumulate in vezica este de natura sa antreneze complicatii periculoase ,mergand de la hipertensiune arteriala la scleroza renala.Dupa Maderrsbacher(1999)atat detrusorul vezical cat si afincterul pot fi hiperreflexe sau areflexe.Rezulta astfel patru tipuri de tulburari ale mictiunii:1.detrusor hiperreflex cu sfuncter hiperreflex,ceece inseamna disinergie vezico-sfincteriana 2.detrusor hiperreflex cu sphincter hipo sau areflex 3.detrusor hipo sau areflex cu sphincter hiperreflex4.detrusor si sphincter hipo sau areflex.Multiple modalitati de golire a vezicii urinare(declansarea reflexa a ref;lexului de golire vezicala ,manevra Crede combinata cu manevra Valsalva ) folosite in trecut au fost practice acum abandonate ca ineficiente si cu riscuri.In mod curent eliminarea urinii din vezica se realizeaza ,schematic,fie prin sonda vezicala fixa fie prin caterismul vezical intermitent .Ambele solutii au numeroase variante,in functie de tipul de sonde folosite si de caracterul sondajului vezical intermittent(sondajul vezical intermitent steril sau sondajul vezical curat efectuat de catre bolnavul insusi).Cateterismul vezical intermitent asigura golirea completa a vezicii si evita supradistensia vezicala ce poate antrena mari tulburari in tractul urinar inferior ,cu posibila afectare secundara a rinichilor.Majoritatea bolnavilor paraplegici si o parte a bolnavilor tetraplegici ajung de regula sa efectueze singuri si corect aceasta manevra.In cazurile in care sfincterul este hiperreflex,cateterizarea poate fi mai dificila,motiv pentru care se recurge la aplicarea de sonde vezicale fixe(de regula sonde Foley )ce se schimba de cadrele medicale la 2-3 saptamani.Aceeasi solutie se practica si de catre pacientii care din diferite motive nu pot sa realizeze singuri sondajul vezical intermittent curat.Tipul de evacuare folosit pe parcursul programului de recuperare depinde de factori multipli ce sunt analizati de medic care allege o solutie de compromis in functie de particularitatile fiecarui caz in parte si de accesibilitate.De rezolvarea cat mai adecvata a acestei probleme depind insa in mod semnificativ incidenta si importanta infectiilor urinare .Aceasta este cauza pentru care acesti bolnavi sunt urmariti si tratati de catre medic clinic si prin probe de laborator in mod indelungat.

_»»» Profilaxia trombozelor venoase profunde si a complicatiilor trombo-embolice constituie o directie terapeutica majora in timpul fazei acute si de imobilizare la pat.Ea se realizeaza printr-un nursing corespunzator,prin corectarea factorilor care pot impiedica intoarcerea venosa(pozitia membrelor ,imbracaminte jenanta ,stramta) si mai ales prin terapia anticoagulanta profilactica cu heparine cu greutate moleculara mica ,sau in absenta acestora cu heparina ,dozata in functie de probele de laborator.

_»»» Depasirea perioadei acute, cu numeroasele ei aspecte si dificultati,ca si aparitia unor ameliorari motorii fac ca la multi bolnavi problemele sexuale, pana atunci neexprimate ,sa treaca pe un plan mai avansat in preocuparile zilnice si,in functie de cultura, varsta si personalitatea fiecaruia, sa fie abordate in discutiile cu medical sau cu alte personae din echipa de recuperare sau dintre ceilalti bolnavi.Medicul trebuie sa -si gaseasca timpul necesar pentru a asculta cu rabdare si intelegere framantarile legate de acest subiect.El va continua apoi analizand necesitatea unor explorari suplimentare si ,la nevoie va apela la sprijinul altor specialisti(sexologi,psihologi,psihiatri etc).Nu poate fi neglijat faptul ca activitatea sexuala face parte din aspectele principale ale vietii bolnavului,chiar daca factori individuali ce tin de varsta ,educatia,satarea socio-economica ,ca si de mediul cultural cu mentalitatile si tabu-urile sale pot interfera cu exprimarea nevoilor si problemelor sexuale. Bolnavul poate fi ajutat numai in masura in care se are in vedere substratul lezional al tulburarilor,tipul de personalitate a bolnavului si capacitatea partenerului de viata de a ajuta in aceasta directie

_»»» Spasticitatea ocupa,de asemenea ,o pozitie distincta in cadrul tulburarilor consecutive TVM.Indelung studiata ,atat pe modele experimentala cat si la om, constituie pentru multi bolnavi un handicap major,in ciuda eficientei ridicate a mijloacelor terapeutice moderne.S-a spus pe buna dreptate ca alaturi de durere ,tulburarile psihice reactive si tulburarile sfincteriene,spasticitatea constituie una din preocuparile constante ale celor implicati in neurorecuperare .Spasticitatea apare dupa leziunile cerebrale si/sau medulare care afecteaza neuronii motori centrali sau tracturiloe cortico-spinale.Variabilitatea ei ca moment de aparitie dupa instalarea leziunilor cerebrale si medulare,cat si permanenta sa modulare de catre numerosi alti factori precum aferentele periferice ,coexistenta unor alti factori patologici(de exemplu accentuarea spasticitatii in infectiile urinare,litiaza urinara,escare) arata ca este greu sa fie expediata in cateva randuri.Spastiicitatea este o tulburare motorie caracterizata prin cresterea tonusului muscular ca raspuns la intinderea unui muschi relaxat si este dependenta de viteza cu care se realizeaza intinderea ..In clinica se intalneste mai ales la muschii antigravitationali:flexorii la membrele superioare si extensorii la membrele inferioare.Cercetari efectuate in deceniul al saptelea al secolului trecut au tins sa demonstreze ca spasticitatea apare mei ales ca urmare a unor modificari in excitabilitatea cailor reflexe centrale si mai putin ca urmare a cresterii sensibilitatii fusului muscular.Absenta inhibitiei exercitate de caile reticulo-spinale dorsale nu mai contrabalanseaza efectele de crestere a tonusului exercitate de tracturile reticulo-spinale mediale si vestibulo-spinale .In clinica,abordarea spasticitatii porneste de la inlaturarea sau diminuarea efectului factorilor agravanti(infectii ,escare ,constipatie etc),urmata de utilizarea unei largi clase de medicamente( de tipul baclofen,dantrolene etc).Utilizarea metodelor de intrerupere a caii nervoase finale nerv-fibra musculara) prin neurectomie,blocaj cu fenol sau alcool,cat si prin utilizarea toxinei botulinice este mai putin utilizata dat fiind caracterul difuz,generalizat al spasticitatii.In experienta noastra tratamentul cu baclofen s-a dovedit a fi cel mai util,desi adeseori numai la doze mai mari(75 mg).Utilizarea injectarii intratecale a baclofenului este rezervata cazurilor la care spasticitatea severa a ramas neinfluentata de administrarea orala corecta ;metoda este aplicabila numai in centrele de inalta dotare tehnologica si incadrate cu personal specializat.

_»»» Escarele au constituit pana nu demult o complicatie curenta dupa TVM cu consecinte mari asupra calitatii vietii bolnavului si cu cresteri ale costurilor ingrijirilor.S-a spus ,pe buna dreptate ,ca aparitia unei escare denota un moment de deficienta in calitatea nursingului.Ele sepot inca intalni si acum,mai ales la cazurile care au fost mentinute imediat dupa accident in spitalele teritoriale ,unde nu intotdeauna personalul respecta sau cunoaste obligativitatea masurii simple dar eficiente a intoarcerii(rotarii in jurul axului longitudinal al corpului) a bolnavilor .Uneori ,in cazurile cu politraumatisme grave preocuparea pentru luarea masurilor de salvare a vietii poate duce la neglijarea profilaxiei escarelor.Decizia aplicarii tratamentului chirurgical depinde numerosi factori tinand de starea generala a bolnavului,de dimensiunile necrozei tegumentare si de disponibilitatea chirurgilor specializati.

In sectia noastra,spitalizarea bolnavilor aflati in etapa imediat urmatoare accidentarii sau imbolnavirii se intinde pe durata a 1-3 luni.Acest aspect poate fi mai pe larg comentat intrucat el rezulta din interferenta a mai multor factori si anume :a. numarul solicitarilor (mai ales in perioada de varf a incidentei accidentelor rutiere)depaseste capacitatea de internare b.reducerea duratei de spitalizare (cu corolarul de crestere a rulajului pe pat) nu trebuie sa afecteze calitatea ingrijirilor . c. pe masura ce calitatea serviciilor medicale primare acordate la domiciliu se va imbunatati vor scadea si solicitarile numeroase de reinternare a bolnavilor; d. situatia particulara a persoanelor care au suferit un TVM impune o mai buna intelegere din partea forurilor administrative si politice ,recuperarea neurologica avand un loc aparte in cadrul recuperarii medicale in general;de fapt,recuperarea bolnavilor cu TVM reprezinta un domeniu de varf al recuperarii medicale . e.Pastrarea pe cat posibil a unui echilibru intre numarul de cazuri acute si numarul de reinternari pentru reevaluari periodice ,nu este adeseori posibila in contextul numarului constant crescut al solicitarilor de internare a cazurilor acute; in masura in care vor exista mai multe unitati specializate in ingrijirea si recuperarea persoanelor cu TVM,va scadea presiunea asupra structurilor sanitare existente in present.

Desi s-au facut progrese semnificative in tratamentul si recuperarea persoanelor cu TVM,sprijinul pe care acestea il primesc dupa parasirea spitalului este inca departe de a fi adecvat din motive care tin pe de o parte de asistenta medicala primara sip e de alta parte de problemele economice care apar si care cu greu pot fi depasite fara sprijin corespunzator.

Avem numeroase exemple de oameni care au reusit sa se reinsere socio-profesional desi au ramas cu deficite neurologice majore si tributari deplasarii in fotoliul rulant.Ei reusesc sa fie competitive in activitati din cele mai diverse: liber intreprinzator,creator de mode ,broker, contabil,profesor,manager etc . Istorisirea luptei lor pentru reafirmare ca oameni cu posibilitati creatoare ar fi interesanta din multe puncte de vedere si ar putea servi in analiza unora din deficientele sistemului de organizare sanitara si chiar ale sistemului social.Poate unul din acesti oameni va scrie candva romane reusite despre aceste adevarat odisei.Pentru noi ei au ramas ce niste copii care s-au nascut a doua oara.Mult mai numerosii fosti bolnavi ramasi dependenti fizic si social sunt o povara pe sufletul nostru si ,mai mult decat atat, pe cel al familiei si al societatii.

Progresele uimitoare ale tehnologiei informatiei din ultimile decenii ofera noi posibilitati pentru recuperarea dupa TVM iar cercetarile medicale intreprinse de prestigioase institutii stiintifice constituie o baza solida pentru sansa descoperirii unor noi tratamente care sa vindece deficitele neurologice sau sa impiedice constituirea lor.Exista deja date obiective care sa ofere un fundament pentru sperante justificate in aceasta directie.


Top

 
: : : [ HOME ]_[ ECHIPA ]_[ IMAGINI ]_[ AJUTOR ]_[ ADRESE ]_[ CONTACT ] : : :
 
© 2002 SONYAXEL INDUSTRIES. ALL RIGHTS RESERVED. WWW.SONYAXEL.GO.RO